ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8, παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ: Τον Δ/ντή/ντρια/Προϊστάμενο/μένη της Σχολικής Μονάδας
| Ο – Η Όνομα: |
|
Επώνυμο: |
|
| Ονοματεπώνυμο Πατέρα: |
|
| Ονοματεπώνυμο Μητέρας: |
|
| Ημερομηνία γέννησης: |
|
Τόπος Γέννησης: |
|
| Αρ. Δελτίου Ταυτότητας: |
|
Τηλ: |
|
| Τόπος Κατοικίας: |
|
Οδός: |
|
ΤΚ: |
|
| Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Ε-mail): |
|
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Ημερομηνία:
Ο / Η Δηλών / ούσα
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.»
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
